22岁年轻女性突患结核性脑脓肿

    22岁的年轻女孩小刘在2011年9月突然出现低热、头痛、呕吐，并间断性有意识不清、四肢抽搐发作的情况，经当地医院就诊，考虑结核感染可能性大。2012年2月为进一步治疗转至广东三九脑科医院，持续4年多的治疗后，于2015年11月康复。

    病史：

    2011年9月无明显诱因出现低热、头痛、呕吐，并间断性有意识不清、四肢抽搐发作。外院颅脑CT异常，考虑结核感染可能性大，给予利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺三联药物治疗5个月，再次复查脑CT检查，未见改善。

    2012年2月就诊广东三九脑科医院，行MR及腰穿等检查后考虑诊断：多发结核性脑脓肿；结核性脑膜炎；梗阻性脑积水，症状性癫痫。请外科会诊，无手术指征，给予正规五联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 、左氧氟沙星、丙硫异烟胺）抗涝治疗，抗癫痫治疗，加用地塞米松预防进一步的粘连和梗阻，每周2次腰穿检查+鞘内注射共注射13次。4月4日复查脑MRI增强回报：1.左侧颞叶与基底节区、四叠体池及右侧环池多发脓肿，范围较前缩小；颅内的部分软脑膜与硬脑膜仍异常强化，范围较前缩小；幕上梗阻性脑积水，程度较前大致相同；双侧侧脑室旁间质性脑水肿，较前好转。住院61天出院，出院时腰穿检查基本正常。

    出院后按时服用抗涝及抗癫痫药物，每3个月复查脑MR平扫+增强1次，均提示MR再持续改善。五联抗涝治疗半年后改为3联药物（异烟肼；利福平；丙硫异烟胺）治疗。

    2014年3月抗涝治疗2年后逐渐停用药物。

    2015年11月复诊，MR未见复发等征象。

【专家点评】

    中枢神经系统结核病中，结核性脑脓肿罕见，以结核性脑膜炎最常见，其次为结核瘤。凡脑内见到含有急性炎性渗出物的囊状病灶，其内容物涂片或培养检出结核菌，都应看成是结核性脑脓肿。影像学上结核性脓肿的壁通常较厚而完整，增强明显，囊内密度均匀，周围脑组织水肿明显。结核性脑脓肿的治疗应该是在强有力的抗结核药物治疗的同时给予脓肿摘除术或脓肿抽吸术，术前使用抗结核药物和激素可降低结核性脑脓肿的病死率。对于部分疑似病例或不宜手术治疗的病例也可采用内科治疗。为确保疗效和防止复发，术后应联台应用抗结核药物治疗18至24个月。结核性脑脓肿的预后与脓肿大小、部位、机体免疫力、有无合并症以及治疗是否及时、脓肿能否摘除等因素有关，及时有效的抗结核治疗和脓肿摘除或引流对改善病人预后有积极意义。

    本例患者系年轻女性，以发热、头痛、抽搐起病，MR见颞叶及四叠体池、环池多发异常囊状强化影，梗阻性脑积水，提示结核性脑脓肿诊断，因无手术指征而行内科治疗。患者在外院已正规使用３联抗结核治疗，但效果并不明显，不除外耐药结核菌感染可能，广东三九脑科医院经会诊后果断采用五联抗涝药物治疗，半年后改用三联治疗并维持１年半，并辅以鞘内注射，成功使患者病情控制，脓肿逐渐吸收好转，且停药１年半以后复查，未见任何复发征象。