脑疝的抢救—医者与死神的生死较量

患者郭某某，女，23岁，因“头痛进行性加重7小时，加重呕吐、意识障碍2小时”于2016-04-04入院。病例特点：1、青年患者，急性发病。2、病例特点：患者家属代诉于7小时前无明显原因出现头痛，到当地医院就诊，查头颅CT提示：右侧额部硬膜外血肿，2小时前开始出现呕吐，并有意识障碍，瞳孔散大，家属为进一步求治，转诊我院求治。复查头颅CT提示：脑疝、双侧额部硬膜外血肿（以右侧为主）、脑肿胀明显。拟“脑疝、双侧额部硬膜外血肿”收入院。入院查体：呼吸机辅助呼吸（呼吸微弱），昏迷，双侧瞳孔散大，右侧瞳孔6.0mm，左侧瞳孔4.5mm，对光反射消失。刺痛无反应。

2016年4月4日晚上急诊全麻下为患者行“双侧额部硬膜外合并硬的膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，术程顺利，术中颅压高，考虑术前患者已经出现脑疝，术中给予去除右侧额颞部骨瓣缓解颅内高压，皮下放置引流管，术后给予预防感染、脱水、支持、对症等综合治疗。术后第一天患者神志清楚，对答切题，四肢肌力5级，NS(-)。

【专家点评】

张良主任指出：本例患者双侧额部硬膜外合并硬膜下血肿，术中采用一侧额颞顶部、额部少量跨中线切口，一次性清除双侧额部硬膜外血肿，术中去除一侧额颞顶部骨瓣减压治疗重型颅脑损伤脑疝患者，效果好：  

1、可清除双侧血肿同时，行去骨瓣减压，显著提高恢复良好率，降低病死率，特别是应用在出血急性期的患者，其实际出血范围及出血量可能比CT要大，此手术能充分暴露并清除血肿，避免由于 CT局限性造成清理血肿不全面。

2、可充分减压，促进血液回流，减轻脑血管痉挛。术中最大限度地咬除蝶骨嵴，解除了对侧裂血管的压迫，从而改善脑循环，预防由于术后侧裂静脉回流出血障碍，有利于减轻术后脑水肿及脑梗死的发生。

3、能够开放颅底各脑池、侧裂池，释放血性脑脊液，减轻血性脑脊液刺激脑血管引起脑血管痉挛几率 。

4、能够在术中视情况给予内减压，特别是术中急性脑膨出与严重脑肿胀时，因骨窗较大，外减压充分，能减少切口疝发生。

5、利于脑疝复位。术中充分将颅中窝暴露，可轻抬颞叶，使已发生脑疝的颞叶钩回复位，使脑干的压力得到缓解，利于术后苏醒，减少二次手术风险。  

总之 ，单侧开颅，手术切口相对小，术中去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者疗效更好、 更安全，可使脑组织得到充分减压， 明显提高患者的疗效， 术后并发症及死亡发生率等更低，对改善预后有积极意义。