抗NMDA受体脑炎所致精神障碍

患者游某某，男性，20岁，因“急起言行紊乱2周”于2015年3月7日入院。患者半个月前与家人聊天过程中无明显诱因影响下突然出现身体向一侧倾倒、双手呈握拳状、四肢抽搐、流涎，不伴双眼上翻、口吐白沫、口角或舌咬伤，发作过程中能感知周围发生的事情、能听到家人叫他名字，但自己无法回应，持续10余分钟后自行缓解；当时被家人急送到当地医院，路途中有2次类似发作，具体诊治情况无法提供，此后无类似发作。2015年3月4日患者出现乱语，与家人交谈时问东答西、东拉西扯，反复讲“历史重演”、“3年了，历史重演”、“鬼来了，要来害我”等言语，且行为怪异，一会儿讲话滔滔不绝、一会儿坐着闷不吭声，看到侄女哭泣则惶恐不安、表情夸张。曾到外院治疗，疗效欠佳，期间有冲动伤人行为，遂送住我院心理科。查体：未见阳性体征。精神检查：意识清晰，服饰整洁，年貌相称，时间、地点及人物定向无法检查，接触差，对医护人员问话不愿搭理，内心体验不愿暴露，检查不合作，在病房内对治疗、护理被动合作，情绪易激惹，时有冲动攻击他人的行为。

入院后完善血常规、血生化、脑电图及头颅MRI平扫及增强检查未见异常。入院诊断：分裂样精神病待排。给予“奥氮平 10mg qn”控制精神病性症状、“丙戊酸钠500mg bid”稳定情绪等治疗，疗效欠佳，上述症状持续加重。5天后出现意识清晰度下降，时有做一些怪异动作，时有冲动行为；行脑脊液常规、脑脊液生化及脑脊液病毒八项未见异常。经请我院神经内科专家会诊后建议完善边缘性脑炎相关抗原抗体、肿瘤三项等检查，并转我院神经内科进一步诊治，转科后给予更昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎、控制癫痫、护肝、改善脑循环等治疗，疗效欠佳；送检脑脊液抗NMDA受体抗体结果回报示：1:10（阳性），考虑诊断“抗NMDA受体脑炎”明确，经家属同意后给予免疫球蛋白20g qd冲击治疗5天，继续服用“奥氮平5mg qn”，1周后患者意识逐渐清晰，未见有乱语及怪异行为，病情好转出院。3个月后复查抗NMDA受体抗体1：1，并停用抗精神病药，目前精神病性症状未复现，在广州某工厂务工，日常生活如常。

【专家点评】

此例抗NMDA受体脑炎在疾病的治疗过程中，给予抗精神病药物治疗无效，症状逐渐加重，并且出现意识水平降低，转神经内科治疗，检查发现脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，排除其他已知因素而确诊。患者脑脊液常规、生化及头颅MRI平扫检查无特异性改变，脑电图检查未发现典型的癫痫波。抗NMDA受体脑炎的治疗包括肿瘤切除和免疫治疗在内的联合治疗，早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施。目前我院主要给予激素、免疫球蛋白及血浆置换治疗，当临床症状缓解，精神病性症状消失，病情好转时，血清或脑脊液抗体滴度降低。该抗体滴度下降可能预示病情缓解，但2014年胡湘蜀[4]等发现血清抗体滴度与患者临床转归不呈线性关系、且脑脊液滴度也不高于血清滴度；可见血清和脑脊液滴度的变化与临床转归间的关系尚需进一步随访研究。

精神病性症状是抗NMDA受体脑炎常见的临床表现之一，部分患者以精神病性症状为首发症状，表现为片断的幻觉、不系统的妄想体验及怪异行为。有研究显示，应用NMDA受体拮抗剂可诱发精神分裂症样表现或使精神分裂症症状加重，而NMDA受体激动剂能够改善精神分裂症状[5]，由此，有人提出了精神分裂症患者NMDA受体功能低下的假说。该假说将NMDA受体拮抗剂对心理功能的影响归因于其阻滞了丘脑和额叶皮质中间神经元突触前膜氨酪酸能（gama-aminobutyricacid, GABA）NMDA受体的功能，导致GABA释放减少，使突触后谷氨酸能传递去抑制，从而使额叶前皮质谷氨酸盐释放过多，引起谷氨酸盐和多巴胺平衡失调[5]。

 此病例以精神病性症状到心理科就诊，躯体、神经系统、体征、头颅MRI、脑电图检查不典型，在心理科临床工作中认为已排除常见的病毒性脑炎所致精神障碍，抗NMDA受体脑炎患者影像学及电生理检查无特异性，极易误诊，透过本例的经验教训，临床中对于年轻患者，临床出现不明原因的精神病症状、类似痫性发作为首发症状，随后出现意识水平降低、运动障碍者，应提高对抗NMDA受体脑炎所致精神障碍的识别。