成功抢救异物插入眶颅患者

□文/ 外五科 鲁明 邓星海 李兴可 顾有明

    【病例摘要】

    患者董某某，男，19岁，因“树枝经左眼插入颅内伴烦躁不安14小时”于2016年2月4日入院，3月14日出院，共住院40天。

    患者于2月4日21时许不慎摔倒，致使木条插入左眼部，伤后流血不止，伴有烦躁不安，家人立即将其送入当地医院救治。查头颅CT提示：左眶至左颞区条状异物插入并左颞部脑挫裂伤、少量蛛网膜下腔出血及颅内积气，左眶尖粉碎性骨折伴左眼球轻度变形并向前外侧突出、左侧内直肌肿胀、上下直肌显示不清，左眼睑及左颌面部软组织肿胀，左筛窦及上颌窦积血。予对症处理后患者病情无明显改善，为进一步治疗转入我院，急诊拟“重型开放性颅脑损伤”收住院。入院查体：患者呈浅昏迷状态，刺痛睁眼，言语错乱，刺痛定位，GCS评分10分。烦躁不安，查体不合作，左眼内眦处可见木条残端，左眼周淤青肿胀明显，左眼结膜充血明显，左侧瞳孔直径约4mm，直接间接对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在，颈软。四肢肌力、肌张力检查不配合，双侧生理反射检查不配合，双侧病理征阳性。头颅CTA：异物临近颈内动脉大血管。急诊完善术前相关检查，同时请珠江医院眼科教授会诊，拟急诊行“左侧眼眶及颅内异物取出+左颞叶血肿及坏死脑组织清除+左额极部分切除+颅底重建+去骨瓣减压+气管切开术”，术中暴露右眼异物植入区，铣刀形成大小约12cm×13cm骨瓣，切开颞部硬膜，切除部分坏死脑组织、清除颅内血肿，颅内压力仍较高，并切开额部硬膜，切除部分额极脑组织，见颅内树枝异物，继续清除树枝周围坏死脑组织，完整暴露颅内树枝，右侧眼眶后壁粉碎性骨折，予清除碎骨片，眼球保护完好，反复清洗术腔，磨钻从眼眶后壁磨断树枝，先取出颅内段树枝，再从外侧拔除眼眶内树枝，过程顺利，未见活动性出血，反复清洗眶内及颅内，眶后破裂硬膜，分别严密修补内外侧，分离部分颞肌，以活肌瓣填充颞窝，手术顺利结束。术后予脱水降颅压、止血、抗感染、预防癫痫、营养神经、改善循环、制酸护胃、维持内环境稳定、对症及支持治疗。经专科治疗护理，患者神志清楚，骨窗皮瓣张力正常，双侧瞳孔不等大，左侧直径约7.0mm，对光反射消失，右侧直径约2.5mm，光反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌力、肌张力正常，活动良好，康复出院。

    【诊疗经过】

    眼眶颅内异物穿通伤是一种严重及复杂的外伤,对视器官及生命都有直接的威胁，该外伤较为少见，是一种破坏性大,合并症多的外伤。非火器性颅脑开放伤中，有时遇到刺入颅腔内的刀片折断或铁钉、铁条等穿入颅内，或树枝、竹筷等经眼眶插入颅腔而留置的特殊类型物体致伤。术前行头颅CTA检查明确异物与血管关系，术中术者、助手和其他参与手术人员在准备拔出插入物之前，均须精力集中，共同准备控制大出血及副损伤。成功取出异物后，必须对脑内碎骨片、血块和失活脑组织进行彻底的处理，预防污染物导致的颅内感染。

    此外，此类伤在处理上有其特点，故需十分慎重。除手术者于术中拔出致伤物外，其他人不可撼动或试行拔出，防止在拔出时发生大出血，无法控制而丧失救治机会。