临床药师参与1例蛛网膜下腔出血伴肾功能不全患者的抗感染治疗

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因(85%)[1]，蛛网膜下腔出血尤其是意识障碍患者常继发感染，及时有效的抗感染治疗有利于患者病情转归。抗感染药物治疗方案的制定需综合考虑患者病情、感染部位常见致病菌、患者病理生理状态、抗菌药物的药效学和药动学特征[2]。临床药师熟悉抗菌药物药效药动学，发挥药学专业优势，参与制订抗感染药物治疗方案，结合患者具体病情给予优化药物治疗方案建议，促进临床合理用药。本文就临床药师参与1例蛛网膜下腔出血伴肾功能不全患者的抗感染药物治疗方案进行分析，阐述如下：

1.病例摘要

患者女68岁，因“突发头痛头晕5小时余”于2020-06-13 12:14:00入院。入院查体：神清，体温36.6℃，辅助检查：血常规白细胞12.6×109/L，NE%:81.9%。肌酐115.3μmol/L，尿素氮8.34mmol/L，胸部CT示双肺坠积性炎症。头颅CTA:1.右侧大脑前动脉A2段小动脉瘤（责任瘤灶）；2.颈部及脑动脉硬化，伴主动脉弓、双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑形成；3.右侧椎动脉起始段明显狭窄。头颅CT示颅内多发高密度影范围较前增大，考虑胼胝体体部脑出血、蛛网膜下腔积血及脑室系统积血范围较前增大与造影剂残留相鉴别。入院诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.右侧大脑前A2段动脉瘤破裂出血；3.坠积性肺炎。4.肾功能不全。

患者入院后意识障碍变差，不能睁眼、不能发声、刺痛定位，并呕吐，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，复查头颅CT考虑颅内出血增多，入院当天急诊行右侧大脑前胼周动脉动脉瘤夹闭术+脑室外引流术+硬脑膜修补术+颅骨成形术+气管切开术。

6月13至14日使用注射用头孢呋辛钠1.5g q8h静脉滴注，6月14日将注射用头孢呋辛调整为注射用头孢他啶他唑巴坦2.4g q12h静脉滴注经验性抗感染治疗。6月20日患者发热体温升高至39.3℃，神志变差，不能睁眼，痰液多，血常规白细胞17.8×109/L，中性粒细胞比值80%，胸部CT示“双肺坠积性炎症较前稍增多”，头颅CT：“1.胼胝体体部脑出血较前吸收；邻近右侧额叶、胼胝体体部及左侧基底节区继发性脑梗死大致同前；2.蛛网膜下腔积血及脑室系统积血较前吸收；3.左侧侧脑室外引流管已拔除，左侧额叶术道积气及水肿。”近日血肌酐最高为147.5μmol/L，尿素氮13.94mmol/L，临床行脑脊液检查排除颅内感染，感染方面主要考虑肺部感染，管床医生联系临床药师咨询抗感染方案如何调整以及如何优化药物治疗。

临床药师综合考虑患者的感染部位、可能的致病菌、肾功能不全，建议在注射用头孢他啶他唑巴坦基础上，经验性联合主要经肝脏代谢的注射用克林霉素0.4g q8h静脉滴注覆盖革兰氏阳性菌及厌氧菌，并送痰液进行病原学检查，临床接受并采纳药师建议。

6月24日患者仍发热，体温最高38.8℃，神志昏迷，偶有呼吸急促，痰液较多，复查血常规白细胞18.7×109/L，中性粒细胞比值73.7%，PCT 0.22 ng/ml，血肌酐为132.5 μmol/L，尿素氮15.28 mmol/L，多次痰培养回报均为杂菌生长，此时注射用头孢他啶他唑巴坦已使用10天，疗效不明显。临床药师建议将注射用头孢他啶他唑巴坦调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，患者肾功能不全，计算肌酐清除率约为28ml/min，根据注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深2:1）说明书，用法用量为3g q12h。因注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠有发生出血风险，提醒医生关注颅内出血情况，如有不明原因的持续性出血，应立即停药，临床采纳建议。

6月28日患者仍发热，神志浅昏迷，体温38.6℃，痰较前减少，昨日解黄色稀便2次，血肌酐97.8μmol/L，尿素氮9.49 mmol/L，复查胸部CT“双肺坠积性炎症较前吸收；2.双侧胸腔少许积液基本吸收”，头颅CT示“1.胼胝体体部血肿较前吸收；2.右侧额叶扣带回低密度影同前，仍考虑继发性梗塞灶可能；3.脑室内及蛛网膜下腔积血较前吸收”。患者解稀便不排除注射用克林霉素所致药品不良反应，建议调整抗感染方案为停用注射用克林霉素，在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠基础上，联合使用肾功能不全患者不需要调整药量的盐酸莫西沙星注射液0.4g qd静脉滴注，临床采纳建议。

7月3日患者无发热，神志清，痰液较前减少，无腹泻，临床药师建议复查血常规及PCT，结果回报为血常规白细胞9.6×109/L及中性粒细胞比值68.7%，PCT 0.12ng/ml，血肌酐83.9μmol/L，尿素氮7.9 mmol/L，建议停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。之后患者病情平稳，感染基本控制，转出外科进行下一步康复治疗。

2.专家点评

药剂科苏方华主任介绍：蛛网膜下腔出血病人合并感染发生率较高，尤其是意识障碍患者卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia,SAP）的发生。国外流行病学数据显示[3]，卒中相关性肺炎发病率为7-38%，我国的资料统计出血性卒中患者中SAP发病率为16.9%，是卒中后致死的重要危险因素，增加了住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来沉重的负担。及时有效制定抗感染药物治疗方案有利于病人的病情转归。SAP病原菌[3]以革兰氏阴性杆菌为主，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变。该病例中，患者蛛网膜下腔出血合并肺炎，同时为肾功能不全特殊人群，多次痰液病原学检查阴性，对于抗菌药物的选择无疑增加了难度，抗菌药物需覆盖卒中后肺炎常见致病菌抗菌谱。在患者整个治疗过程中，临床药师依据药物的PK/PD，结合药品说明书、相关指南，针对患者病情的变化，及时评估，反馈并协助医生调整抗感染方案。同时，药师对患者出现肾损后的药物治疗监测给予临床提醒，减少药物对肾功能的损害，增加了治疗方案的可行性及有效性。

【参考文献】

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019，52（12）：1006-1021.

[2] 国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知[EB/OL].

http://www.nhc.gov.cn/xxgk/pages/viewdocument.jsp?dispatchDate=&staticUrl=/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml&wenhao=国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[3] 中国卒中学会急救医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中血族，中国老年医学学会急诊医学分会，急救与创伤研究教育部重点实验室，卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版).中国卒中杂志[J].2019,14（12）：1251-1262.