远外侧入路切除巨大垂体腺瘤

□文/外七科  肖贤军 许锡镇 吾太华

    【病例摘要】

     患者陈某，女，53岁，因多饮、多尿、视力下降4年,于2015年5月27日入院，6月17日出院，共住院21天。患者4年前开始出现多饮、多尿、视力下降，在当地医院检查CT发现“鞍区肿瘤”，为进一步治疗，就诊我院。入院查体：神志清楚，语言流利。视力左眼0.4，右眼10cm数指。视野粗测双颞侧偏盲。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼球位置居中，无震颤，眼球活动正常。入院后查血糖高，生长激素低。视野检查提示左眼鼻下视野正常，鼻上、颞上下视野异常。右眼15cm数指，视野全向偏盲。入院后完善术前检查，头部MR提示鞍内、鞍上有一巨大占位病变，蝶鞍明显扩大，肿瘤最大径60mm×49mm×40mm。病灶包绕双侧大脑前动脉，考虑巨大垂体腺瘤。于6月1日在全麻下经右额外侧入路鞍区病变切除术，术中见肿瘤呈肉红色、质软、血运丰富，有包膜，予以分块切除肿瘤，术程顺利。术后病检结果：垂体腺瘤。术后右侧视力左眼0.6，右眼0.5，视野正常。多饮多尿减轻。术后电解质正常，血糖控制在正常范围内，术后头部MR示肿瘤全切，顺利出院。

    【专家点评】

     垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，其临床表现主要为视力下降、视野缺损及内分泌功能紊乱。目前垂体肿瘤的手术方式主要有两种：经颅和经鼻蝶手术。经鼻蝶入路手术创伤小，在临床上已成为首选的手术入路。但对于向鞍旁、鞍上侵袭的大腺瘤，尤其是非典型大腺瘤经额外侧入路手术是较佳的手术方式。有以下优点：①利用脑的自然解剖间隙进行手术，可达到鞍旁、鞍上等；②对鞍区的重要结构，如视神经、视交叉、下丘脑、垂体柄、颈内动脉及各分支、穿通动脉等可在直视下保护；③可通过鞍区多个间隙对肿瘤进行手术，有利于肿瘤全切。

    巨大垂体腺瘤将视神经压成薄片状，术中如过多推挤或牵拉视神经，术后常常导致视力下降，甚至丧失。因此耐心地将肿瘤组织切除1/2至2/3时，再分离肿瘤包膜与视神经的粘连，给予锐性切除，切忌粗暴牵拉。分离肿瘤包膜时靠近视神经、视交叉，尽量减少双极电凝烧灼，以避免对视神经热损伤。即使对已经丧失视力的视神经及视交叉也要极力保护，不可损伤和切断。术中视觉诱发电位监测可为术者提供操作信息，减小甚至避免损伤视神经、视交叉。本例患者术中在视觉诱发电位监测下切除肿瘤，术后视力明显改善。

    总之巨大垂体腺瘤的手术切除仍是对神经外科医生的巨大挑战，选择适当的手术入路，且术者具备扎实的显微技术及良好的解剖知识，才可能全切肿瘤而不出现严重并发症，取得良好的疗效。