肌电引导下A型肉毒毒素注射治疗痉挛性脑瘫一例

□文/脑瘫科 尹靖宇 陈熙慧 袁建华

【病例摘要】

姓名李某，男，2岁5月，因“四肢发硬，运动发育迟缓至今”于2014年8月12日入院，2014年9月13日出院，共住院32天。

患儿系G2P2，孕30周早产，严重缺氧，予呼吸机辅助呼吸，出生体重1.7kg，黄疸不明显，之后发现患儿四肢发硬，运动发育迟缓。曾在外院行药物及康复治疗，效果不明显，目前患儿2岁5个月，仍不能坐稳及行走，故来我院治疗。入院查体：对外界反应较灵敏，追视好，能理解他人言语并做出回应，能说3个字短句，能表达意愿，执行指令，表情丰富，会认人，双上肢肌张力约1级，双手会主动抓握，精细动作完成稍差，不能持勺进食，抬头有力，双下肢肌张力约1+级，股内收角约90度，双侧腘窝角约120度，双踝关节背伸困难，双侧踝阵挛（++），双侧巴氏征阳性，平地坐呈轻度弓背坐，坐位平衡较差，会较慢四肢爬，姿势转换欠佳，能扶物站立，不能扶物行走及独立行走。

患儿入院后完善相关检查，颅脑MRI示脑室周围白质软化症伴胼胝体发育不良，肝肾功能、血常规、凝血功能未见明显异常。于2014年8月20日送手术室在基础麻醉下行双侧大腿内收肌、小腿三头肌肌腹A型肉毒素注射治疗，治疗过程用外周神经电刺激仪引导，注射A型肉毒素剂量为200U，返回病房后予吸氧、心电监护等处理，2天内禁止局部揉按及运动性治疗，2天后予运动治疗、电疗、针灸等康复治疗。肉毒素治疗7天后双下肢肌张力已降低至正常水平，出院时评估双下肢肌张力0级，坐位平衡较前明显改善，爬行较前改善，能扶物行走。

【专家点评】

痉挛是上运动神经元损伤综合征的常见表现，各种原因所致的脑、脊髓损伤均可能引起痉挛性瘫痪，痉挛会导致肌肉僵硬，活动不灵活，严重时关节活动受限，甚至引发疼痛，严重影响运动功能及生活能力。对于痉挛型脑瘫的功能性畸形，肌张力增高但关节活动范围无明显受限，及混合型脑瘫伴肌痉挛和功能障碍者等，A型肉毒毒素是缓解痉挛的一种有效、快捷的方法。

肉毒素的治疗有多种方式，主要包括徒手定位法、超声引导定位法、肌电引导定位法。其中肌电引导下肉毒素治疗有操作方便、设备及技术成本较低、定位准确的优点，尤其适合体积较小的肌群，如小儿肌群，上肢、手的肌群等。年龄较小的患儿不能配合，需在基础麻醉下进行治疗，并且需要麻醉师监控麻醉深度，避免疼痛刺激时剧烈活动。儿童有效、无副作用的用量范围是4-8U/kg，具体剂量参照肌容积大小而定，每个位点注射5-15U，每两个位点之间至少间隔50px。治疗时床旁要备有抢救药品及相关物品，以免发生严重过敏反应，治疗后也要密切观察至少半小时。

此患者年龄较小，尚未发生固定挛缩，并且坐、站、行功能明显受痉挛肌群的影响。麻醉状态下用肌电引导精确定位注射靶点，解痉效果好，术后功能改善快。我院开展肉毒素治疗方法以来，共治疗痉挛型脑瘫、脑损伤后痉挛状态、脑血管病痉挛状态、痉挛性斜颈等疾病近千例，均取得了良好的效果。