肥厚性硬脑膜炎1例随访3年报告

□文/神经内一科  胡琼力    卢健军

【病例摘要】

患者朱某某，女，2010年3月有中耳炎（左侧）病史，于外院行手术治疗。2010年12月至今于我院先后住院7次，现将其临床资料、治疗及转归介绍如下：           

患者朱某某，女，35岁，因主诉“头痛2月”于2010年12月22日第1次入院，查体神经系统未见异常体征。因“反复头痛5月，再发伴视物模糊1周”于2011年3月25日第2次入院，查体左侧眼球外展稍受限，左侧眼球向左侧凝视复视。因“反复头痛7月，视物模糊2月，左侧眼睑不能上抬3天”于2011年5月23日第3次入院，查体：左侧眼球外展、内收、上视、下视均受限，左侧眼睑不能上抬，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径约3.0mm，右侧直径约2.0mm，直接、间接对光反射灵敏。因“视物模糊1周”于2012年1月8日第4次入院，查体：右侧眼球外展受限，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径约3.0mm,右侧直径约2.0mm，直接、间接对光反射迟钝。因主诉“反复视物模糊2月，再发2周”于2012年3月9日第5次入院，查体：右侧眼球外展受限，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径约3.0mm，右侧直径约2.0mm，直接、间接对光反射迟钝。因主诉“头痛伴右眼视力下降1个月”于2013年1月3日第6次入院，查体：右眼失明，无光感，左侧眼球各方向运动不受限，右侧眼球内收、外展露白，双侧瞳孔等大同圆，直接、间接对光反射迟钝，直径约4mm。因主诉“反复头痛3年，右眼失明半年后复查”于2013年6月7日第7次入院，查体：右眼失明，无光感，左侧眼球各方向运动不受限，右侧眼球内收、外展露白，双侧瞳孔等大同圆，直接、间接对光反射迟钝，直径约4mm。患者前3次入院查头颅MRI：左侧颞叶、左侧小脑天幕、左侧海绵窦及颞顶部脑膜均显示不同增厚、强化，左侧中耳乳突炎（见图1）。经治疗后症状好转，复查头颅MRI：原病灶增厚、强化程度较前有减轻。第4次入院查头颅MRI：小脑天幕、双侧海绵窦、左侧额颞部、双侧枕部与大脑廉硬脑膜明显增厚并强化，范围较前明显扩大，鞍隔处脑膜累及垂体柄底部增粗（见图2）。第6次及第7次入院查头颅MRI分别新增右侧额部、右侧眼内直肌、视神经及右侧额部病灶（见图3、图4）。经治疗后病灶消失症状好转。患者7次入院均给予激素强的松或地塞米松，免疫抑制剂甲氨蝶呤静滴或鞘内注射，并嘱患者出院后长期服用甲氨蝶呤，但患者因甲氨蝶呤副作用未坚持长期服用，故导致症状反复，病灶多发。

【专家点评】

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial hymeningitis，HCP) 是以颅内硬脑膜弥漫性肥厚和纤维化炎症过程为特征的一种少见疾病。 HCP的病因很多，根据其病因分为继发性HCP（SHCP）和特发性HCP(IHCP) 。SHCP常继发于一些感染性疾病，病原菌可经颅骨骨折、中耳炎、鼻窦炎等疾病感染硬脑膜，但并非所有的SHCP均能得到细菌学检查证实。临床将未发现原因的HCP称为特发性HCP(IHCP)，IHCP可与许多自身免疫性疾病并发，因此许多学者认为IHCP与这些疾病存在共同的自身免疫发病机制。本例病人既往有中耳炎病史，行手术治疗，3年内症状反复并多样，影像学表现病灶反复并多发，考虑为继发性HCP。患者经治疗后症状仍反复多样，考虑为继发于中耳炎之后患者自身免疫功能紊乱所致，故该治疗过程中长期、多次使用了免疫抑制剂。 

HCP临床表现复杂多样，继发性者除原发疾病的表现外，神经系统表现和特发性者表现相似。患者几乎均有头痛，可以是局部或者弥散的，多表现为持续性严重的头痛，有的患者头痛可以数年作为唯一的症状存在，所以对于长期慢性头痛，行头颅MRI尤其MRI增强扫描是非常必要的。其他表现可为颅神经麻痹、小脑性共济失调、肢体瘫痪、癫痫发作、意识障碍、精神障碍等，还有罕见的以短暂性脑缺血发作或脑积水为主要临床表现。本例患者病程中除表现为反复顽固头痛外还存在颅神经损害表现。

HCP的CT多无特殊表现，少数硬脑膜肥厚明显者，可见硬脑膜弥漫性增厚，并且可被强化。有的可表现为局部高密度影或钙化点，以小脑幕多见。头颅MRI对诊断此病具特异性，特别是增强扫描对诊断更有帮助。在T1WI上，增厚的硬膜呈等或低信号；在 T2WI上肥厚的脑膜呈低信号，其周边可见高信号影，注射增强剂在T1像上对比增强明显，可见增生肥厚的硬膜明显强化，大部分呈条带状或结节状均匀强化，若为结节样强化，则表明硬膜增厚不均，可能与不同部位感染程度不一、 反复感染及不同病因感染有关，一般结节样强化多提示预后不佳。强化根据病变部位不同可位于大脑镰，小脑幕，额、颞、顶、枕部，海绵窦部硬脑膜等一个或多个部位，其中HCP患者以大脑镰及小脑幕强化为最多见。若为邻近组织的感染播散所致，主要可见中耳乳突炎、副鼻窦炎等表现；此外还可探查到脑水肿、静脉窦栓塞、静脉阻塞、继发性脑白质改变、脑积水、脑梗死及继发性颅内出血等。本例患者头颅MRI示左侧中耳乳突炎，并小脑天幕、大脑镰、海绵窦、额颞枕部先后多发炎症，为继发性肥厚性硬脑膜炎。

SHCP应结合病原学检查及药物敏感试验结果选择用药。IHCP可分为两型：有发热、ESR增快、CRP升高的P型(炎症型)和N型( 非炎症型)。通常N型对治疗反应好，不易复发，P型易复发，相对N型预后差。IHCP目前主要用大剂量激素冲击后长期小剂量维持，在激素减量过程中病情加重者可重新加大激素用量或加用免疫抑制剂。目前多数观点认为，由于单用皮质类固醇激素治疗后病情易复发，甚至进行性加重，故在激素减量过程中加用免疫抑制剂是非常有必要的。也有人主张对不能耐受激素治疗者可单用免疫抑制剂，若症状不改善或出现脑实质受压明显者可考虑手术切除部分肥厚的硬脑膜。本例患者病初对激素敏感，激素治疗后症状及影像学表现明显好转，但数月后头痛反复并出现新发症状，考虑为激发感染后自身免疫紊乱，加用免疫抑制剂治疗后症状即又明显好转，出院后嘱患者长期口服“甲氨蝶呤”，但期间患者因服用“甲氨蝶呤”出现全身乏力、免疫力低下、肺部感染等不良反应，而间断服用“甲氨蝶呤”，停服“甲氨蝶呤”则复发并出现新发症状。由此可见，免疫抑制剂在肥厚性硬脑膜炎的治疗中作用关键。