积极处理并发症在植物状态促醒治疗中意义重大

□文/神经康复科   马梦良  倪莹莹

【病例摘要】

患者罗某，女，41岁，于2013年10月23日脑外伤昏迷，当地医院诊断“重型颅脑损伤：左侧额颞顶部硬膜下血肿，左额颞叶脑挫裂伤，脑疝形成；肺部感染”，急诊行左额颞顶部开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术后复查脑挫裂伤血肿增多。10月28日在当地医院行左颞叶血肿微创穿刺置管外引流术，术中因出血转行左额颞顶部开颅坏死脑组织清除止血术，期间行气管切开术并呼吸机辅助呼吸。有反复发热，痰培养示鲍曼不动杆菌，为多重耐药菌感染。2013年11月15日入我院，留置鼻饲管、气管套管及尿管。入院时患者为植物状态，自主睁眼，有睡眠-觉醒周期，不能执行指令，呼吸较促，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，惊吓及瞬目反射可引出，双肺听诊呼吸音粗，可闻及明显湿罗音及痰鸣音，刺痛下左侧肢体及右下肢可有屈曲反应动作，左侧腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。意识恢复量表6分，PVS量表评分3分。入院诊断：1.植物状态； 2.重型颅脑损伤恢复期 ；3.左侧额颞顶部去骨瓣减压术后 ；4.肺部感染。入院后针对患者肺部情况所致发热、呼吸急促等症状，经呼吸专科会诊后予气道冲洗，较短时间内控制感染。治疗上予改善循环、抗感染、促醒、营养神经及对症药物治疗，予良肢位置摆放、关节活动度维持、气压治疗、针灸、电疗等综合康复治疗，患者2013年12月9日恢复神志清醒，12月19日拔除气管套管。目前患者已行颅骨修补术，言语清晰，可独自行走及上下楼梯，改良Barthel指数评定101分，生活基本完全自理。

【专家点评】

该患者颅脑外伤致脑疝形成，当地行多次颅脑手术，累及额颞叶、丘脑等部位，且反复发热，呼吸急促，痰培养示泛耐菌株，肺部多发炎症感染并阻塞性肺不张，气体交换障碍加重了颅脑的二次损伤，严重影响意识恢复，促醒难度较大。但影像所示脑干功能相对完好，经专科积极行气道灌洗，并予改善循环、营养神经、促醒等药物应用，患者意识较快恢复，缩短了住院周期，推进了康复治疗进度，该案例提示在植物状态促醒过程中积极处理肺部感染并发症对患者苏醒有极其重要的意义。