药物+放射外科+全脑放疗治疗肺癌多发脑转移

【病例摘要】

患者曾某某，男，44岁，因“头痛、头晕伴咳嗽1周”于2013年6月28日入院。

患者2013年6月21日出现头痛、以后枕部为主，为持续性钝痛，程度中等，伴头晕、无呕吐、视物模糊；干咳、无咳痰，偶有胸闷，无发热。

胸部DR：双肺多发占位性病变，以“肺部多发病变；头痛查因”收住院。体查：神清，颈稍抵抗，颈胸距3横指，左侧锁骨上窝可触及4-5个直径25px肿大淋巴结，质中等，固定，轻微触痛。右上肺听诊呼吸音减弱。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

入院后胸部CT：右肺上叶尖段纵隔旁周围型肺癌并侵犯纵隔伴双肺内多发转移、右肺门及纵隔多发淋巴转移；

头部MRI增强：颅内多发占位性病变，考虑多发转移。

2013年7月4日行CT定位局麻下肺活检穿刺，病理回报：中分化腺癌；EGFR检测示19号外显子突变阳性。诊断为：右上肺腺癌双肺多发转移颅内多发转移T4N2M1（IV期）。遂制定“颅内多发病变分次x刀治疗”方案。

于7月10日在局麻下行左小脑半球占位性病变X刀治疗，直径42mm，体积22ml，中心剂量1000cGY，906 cGY剂量覆盖80%肿瘤体积； 

7月17日行余4个病灶治疗，中心剂量为1200cGy，1011cGY剂量覆盖80%肿瘤体积。

7月18日开始口服吉非替尼250mg治疗，每日一次；

8月20日-9月14日全脑放疗3600cGy/18F/25D。患者一周后头痛明显缓解，咳嗽消失，疗效PR（部分缓解），继续服用吉非替尼6月余。

2014年2月患者再发干咳，胸部CT示：右上肺占位性病变较前明显增大，双肺内多发转移，右肺门、纵隔内、双侧颈部多发淋巴结转移；

头颅MR示：左侧小脑半球及左侧额上回内病灶范围较前缩小。我院诊断右上肺腺癌肺多发转移颅内多发转移治疗后复发。

2014年2月17日开始肺部病灶放射治疗：6000cGy/30f/66d，期间同步予2程TP方案化疗，同步放化疗后肺部病灶及淋巴结均明显缩小，干咳消失，患者康复出院。

2014年6月（至今一年）随访患者状态良好。

【专家点评】

肺癌脑转移的治疗是目前医学界公认的难题，文献记载，脑转移不做治疗者中位生存率只有4周，全脑放疗中位生存期3-6个月，单纯外科手术治疗中位生存期为5个月。脑转移传统治疗方法包括手术、放疗和化疗等，近年来，随着EGFR（表皮因子生长受体）基因的发现，及TKI（络氨酸激酶抑制剂）药物的应用， EGFR突变阳性的患者OS（总生存）及PFS(无进展生存)均有较大获益。

全脑放疗由于疗效有限，副作用明显，它在脑转移瘤的治疗中的地位受到了挑战。颅内单发（直径75px以下）或3个以下转移灶可以首选X刀治疗，4个以上多发转移的X刀治疗尚在研究。TKI在有症状的脑转移的应用中的最佳模式还无定论。本例颅内5个病灶，最大的直径42mm，行全脑放疗有脑疝风险，患者及家属不考虑手术，化疗和TKI治疗迅速缩小颅内直径42mm的肿瘤的体积的可能性不大。笔者给以分次X刀治疗，减少了单次X刀的放射性水肿的程度，同时给以TKI治疗，可能是本例成功的因素。